[업무문서] 의료보험증발급신청서
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작성일 23-09-04 03:37
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결
재
담당자
팀 장
부 장
지사장
전결
의료insurance증발급신청서
일련번호
처 리 기 간
즉 시
?? 지역 피insurance자 □
세 대 전 체 □
①
세 대 일 부 □피insurance자 단독 □
④ 피insurance자,피부양자 동시 □
피부양자 단독 □?? 공무원 및 교직원 피insurance자 □
거
주
지
역
②의료insurance증번호
기관
⑤ 기 호
③주 소
우편번호( - )⑥ 명 칭
??세대주?? 공무원?교직원피insurance자
전화번호( ) 휴대전화번호( )
⑦ 단위기관기호
?? 세대주?? 공?교
피insurance자
⑨성 명
⑩주 민 등 록 번 호
⑪피insurance자
여…(투비컨티뉴드 )⑧ 단위기관명
① ～ ② : 기존에 지역피insurance자가 없었을 때에는 세대전체에 ??표시하고, 의료insurance증번호는 기재하지
③⑨～ : 주
서식/기타
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