[업무문서] 산재保險요양비청구서
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작성일 23-08-12 04:43
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[업무문서] 산재保險요양비청구서
설명
[업무문서] 산재保險요양비청구서
서식/기타
〔별지 제27호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면)
민 원 서 류
산업재해보상insurance
요 양 비 청 구 서
처리기한 : . . .
①산재insurance성립번호
②사업개시번호
피 재 근로자 (신청인)③성 명
④ 주민등록번호
⑤직종
□□□⑥주 소
□□□-□□□☎
⑦채용연월일
년 월 일⑧재해발생일시
년 월 일 시⑨재해Cause 및 발생상황
(* 최초 치료비 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오)⑩해발생 형태
(해당번호에 ○표)01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐?넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하?비래) 05 무너짐?내려앉음(붕괴?도괴) 06 감김?끼임(협착) 07 감전 08 화재?폭발?파열 09 고온?저온물체 접촉 10 유해화학물질 접촉 11 업무상질병(직업병)
12. 교통사고 13 무리한 동작 14 기타
청…(drop)⑪청구구분
3.(□□□ □ ) 6.(□□□ □ )
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